– نظریه های سوء مصرف مواد ، وابستگی و درمان آن
سوء مصرف مواد یک پدیده چند وجهی است(زیست شناختی، داروشناختی و روانی – اجتماعی) است. فهم جامع سبب شناسی اختلالات مصرف مواد به فهم سازوکارهای مولکولی و زیست شناختی زیربنایی اثرات تقویت کننده مواد روان گردان نیاز دارد که پایه هایی برای عوامل سبب شناسی دیگر در سطوح اجتماعی، بین-فردی و درون¬فردی فراهم می¬کند(ترنر و هرسن، 1997).

-3-5-1- نظریه های علوم اعصاب
نظریه¬های علوم اعصاب زمینه فهم اثرات مواد را به مغز فراهم می¬آورند . مواد مختلف کنش¬های اولیه متفاوتی بر روی مغز دارند، اما دو مسیر اصلی ، یکی سیستم پاداش دوپامینی و دیگری سیستم افیونی درون زا ، عموماً توسط اکثر مواد درگیر هستند.
الف – سیستم پاداش دوپامینی
سیستم دوپامینی مزولیمبیک به عنوان یک بخش شاخص در پاداش مغزی عمل می کند. دوپامین در اثرات نشاط آور الکل دخیل است. مصرف الکل باعث تحریک مستقیم دوپامین و همچنین افزایش غیرمستقیم دوپامین و همچنین افزایش غیرمستقیم سطوح دوپامینی می گردد(برگمن و همکاران 1994؛ به نقل از تیسون، 1384).
بسیاری از مطالعات نشان می دهند که رهایی دوپامین در مسیر دوپامینی مزوکورتیکولیمبیک، در طی اعمالی نظیر خوردن غذا و نوشیدنی ها، پاسخ به مسایل جنسی، خود تجویزی دارو و خود تحریکی الکتریکی افزایش می یابد(بریج و رابینسون، 1998؛ به نقل از زرین دست، رضایف، 1381).
رهایی دوپامین از هسته اکومبنس، در طی هضم یک غذای جدید، به وسیله ویژه گی های محرک نظیر بو، طعم و موقعیت استفاده از آن تعدیل و تنظیم می گردد. آنتاگونیست های دوپامینی، رفتارهای پاداشی را کاهش می دهند(اسمیت، 1995؛ به نقل از زرین دست، رضایف، 1381).

ب – سیستم افیونی درون زا
بر اساس شواهد، ثابت شده است که سیستم افیونی درون زای مغز نقش مهمی در استفاده و سو استفاده از مواد ایفا می کند. افیون های برون زا مانند هرویین، مورفین، کدیین همانند گیرنده های آگونیست افیون عمل می کنند و به سرعت موجب بروز پدیده تحمل و وابستگی می گردند. پژوهشها نشان می دهند که سیستم افیونی ممکن است در اثرات اقناع کننده سایر مواد روان گردان نیز دخیل باشد.
گروهی از نظریه پردازان معتقداند که سیستم افیونی و سیستم دوپامینرژیک دو عملکرد متفاوت دارند (دی چیارا و نورث، 1992). مسیر دوپامینرژیک با انگیزه و ابعاد مقدماتی پاداش که به وسیله هیجان، فوریت یا میل شدید تجربه می شوند، رابطه دارد. در مقابل سیستم افیونی با جنبه هایی از پاداش که به ارضا و آرمان¬خواهی ارتباط دارند، از جمله راحتی، خوشی و تخدیر مربوط می شود(دی چیارا و نورث، 1992؛ به نقل از تیسون، 1384).

2-3-5-2- نظریه های زیست شناختی
شواهد موجود بیانگر این نکته است که عوامل ژنتیکی به صورت نیرومندی حساسیت به اثرات سمی مواد را تحت تاثیر قرار می دهد. بررسی های انجام شده بر روی خانواده ها نیز بیانگر وجود عوامل مستعد کننده در بین مصرف کننده گان مواد مخدر است. برای مثال در یک پژوهش که روی مصرف کنندگان حشیش انجام گرفت نتایج نشان داد که در میان افرادی که زیاد حشیش استفاده می کنند، 13% از بستگانشان نیز دچار اختلال مصرف حشیش هستند که این میزان در گروه کنترل 4/2 % است. این میزان در افرادی که افیون مصرف می¬کنند ، 10 % در بستگانشان و 4/0 % در گروه کنترل است. برای کوکائین 5/7% در بستگان و 8/0% در گروه کنترل مشاهده شده است( مریکانگاس و همکاران، 1998؛ به نقل از تیسون، 1384).
اعتیاد والدین اثر ارثی مستقیم در اولاد دارد. سمی که در نتیجه مواد مخدر در بدن مادر ایجاد می شود به جنین منتقل و سبب ضعف قوای جسمی و روانی ، بخصوص عقب ماندگی ذهنی کودک می گردد . کودکان مادران معتاد به مواد مخدر، قبل از تولد، معتاد به همان ماده ای هستند که مادر به آن اعتیاد دارد(کلدی، 1384).

2-3-5-3- نظریه¬های روان¬شناختی
رویکردهای روان¬شناختی که به شرح وابستگی به دارو می¬پردازند، بر این اعتقادند که بر اساس وابستگی به دارو با سایر سندرم¬های رفتاری که تکانش یا رفتارهای تکانشی دارند مانند اختلال وسواسی جبری یا قماربازی مشترک است(میلر،1980؛ به نقل از تیسون، 1384). به ویژه تاکید بر این است که علیرغم مشکلات استعمال مواد، که شاهد یک کنترل تضعیف شده در مورد مصرف مواد و ادامه آن هستیم.

الف – نظریه های یادگیری
این نظریه ها بر این عقیده تاکید دارند که رفتارهای اعتیاد شامل یک دسته عادات بد می شوند که قابل اصلاح و تغییر هستند. این مدل ها، رفتارهای اعتیادی را روی یک پیوستار از مصرف مسئولانه یا مصرف در موقعیت های اجتماعی تا مصرف به صورت اعتیاد و مصرف اجباری مورد توجه قرار می دهند. این نظریه ها بر تعامل تاثیرات محیط فرد، ترکیب بیولوژیکی یا خلقی و فرایند های یادگیری تاکید دارند(نورانی پور، 1383).
بر طبق دیدگاههای یادگیری مصرف مواد با کاهش اضطراب توام است. این تفکر باعث تقویت رفتار شده و رفتار را به صورت عادت در می آورد(احمدوند، 1378). به عبارتی اگر افراد یادبگیرند با مشکلات خود کنار بیایند، ممکن است کمتر تمایل داشته باشند که مصرف مواد را روشی برای کنترل انگیزش اجتنابی خود بدانند(فرانکن، 1384).

ب – نظریه روان تحلیل گری
محدوده نظریه های روان تحلیل گری در مورد سوء مصرف مواد بازتاب نظریه های روان پویشی متفاوت است که در 100 سال گذشته رواج داشته اند. نظریه های کلاسیک سوء مصرف مواد را معادل استمنا و یک مکانیزم دفاعی در مقابل تکانه های همجنس گرایانه ، یا ظاهری از پسرفت دهانی دانسته اند. فرمول¬بندی¬های روان پویشی اخیر به روابط بین مصرف مواد و افسردگی مربوطند یا مصرف مواد را بازتاب اعمال مختل ایگو (خود)معرفی می کنند(کاپلان و سادوک، 1378).
فنیکل (1945) در یک چهارچوب روان تحلیل گرایانه می¬نویسد؛ دلایل برای گرایش به الکل و سایر مواد اعتیاد آور، وجود ناکامی های بیرونی و یا بازداری های درونی است، به گونه ای که فرد جرات فعالیت مجدد فرامن را بدون دریافت کمک مصنوعی ندارد(کرد میرزا و همکاران، 1382).
روی آوری روان پویشی در ارتباط با سوء مصرف مواد ارزش و مقبولیت بیشتر دارند تا در ارتباط با درمان بیماران الکلیک. برعکس بیماران الکلیک، بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد با احتمال بیشتری ممکن است کودکی بی ثباتی داشته باشند. اقدام به خود درمانی با مواد نمایند و از روان درمانی بهره مند گردند. پژوهش های زیادی اختلالات شخصیت را با پیدایش وابستگی مواد ربط داده اند(کرد میرزا و همکاران، 1382).
نظریه های روان تحلیل گری معاصر بر اساس «خود» و تجربیات درونی شده در گذشته، اعتیاد را یک پاسخ پیشرونده در مورد کمبودهای خود تنظیم گری می دانند و استفاده از مواد اعتیادآور را یک مکانیزم سازگاری تلقی می کنند که فرد توسط آن می کوشد تا با کمبودهای خود تنظیمی که از محرومیت های دوران اولیه طفولیت و و تعاملات نادرست والدین و کودک سرچشمه می گیرد، مقابله کند. بر اساس این نظریه که فرضیه خود – درمانی نامیده می شود، چند نوع از آسیب های خود – تنظیم گری ( نظیر آسیب دیدگی تحمل عاطفی، آسیب دیدگی مراقبت از خود، آسیب دیدگی های مربوط به رشد شخصیتی و احترام به خود و روابط دارای مشکل) منجر به اعتیاد به مواد می¬شود(نورانی پور، 1382).

ج – نظریه¬های رفتاری¬نگر
الگوی رفتاری¬نگر از اعتیاد بر رفتار قابل مشاهده متمرکز است( تستون و همکاران، 2002؛ به نقل از سادوک، 1378). این مدلها بر رفتار جستجوی مواد تاکید دارند تا علایم جسمی وابستگی. برای اینکه مدل رفتاری به مصرف کلیه مواد مربوط باشد نباید بر وجود علائم ترک یا تحمل متکی بود چرا که بسیاری از مواد مورد سوء استفاده با پیدایش وابستگی فیزیولوژی همراه نیستند و بعضی از پژوهشگران چنین فرض کرده اند که چهار اصل رفتاری عمده در ایجاد رفتار موادجویانه موثرند. اصل اول و دوم مربوط به کیفیت تقویت مثبت و اثرات نامطلوب بعضی از مواد است. اکثر مواد مورد سوء مصرف با تجربه مثبت بعد از اولین مصرف همراهند. به این ترتیب، ماده به عنوان یک تقویت کننده برای رفتار گرایش به مواد عمل می کنند. اصل سوم اینکه، شخص باید قادر به تفکیک ماده سوء مصرف شده با سایر مواد باشد و اصل چهارم بیان می کند که تقریباً تمام رفتارهای مواد طلبانه با نشانه های دیگری که ممکن است با تجربه مواد همراه گردند رابطه داشته باشند. نظریه¬های رفتاری بر عواملی از قبیل کاهش تنش، الگوهای شناختی و انتظار و شرطی سازی تاکید دارند. از نظر این دیدگاه، نوع و مدت تنیدگی که احتمالاً پایه تنش است، بر میزان مصرف مواد و تفاوتهای فردی در آسیب پذیری نسبت به آن موثر است(کاپل و گریلی، 1382).

د . نظریه شناختی
طبق دیدگاه نظریه شناختی، شیوه تفسیر افراد از موقعیت های خاص، احساسات، انگیزش ها و اعمال آن¬ها را تحت تاثیر قرار می دهد. تفسیرهای آن¬ها به نوبه خود، در اغلب موارد با عقایدی که در این موقعیت¬ها فعال می شوند، شکل می گیرند. این عقاید خاص، فرد را جهت سوء مصرف مواد آسیب پذیر می سازد. پژوهش ها نشان می دهد که اختلالات فکری پیش بینی کننده مصرف الکل و رفتار بزهکارانه پیش بینی کننده مصرف مواد در بزرگسالی است.
مارلات (1985) چهار فرایند مربوط به اعتیاد را توصیف می کند که منعکس کننده مدل های شناختی هستند: احساس بسندگی شخصی، انتظارات در مورد پیامدها ، اسنادهای علی و فرآیندهای تصمیم گیری . احساس بسندگی شخصی به قضاوت در مورد توانایی خود برای مواجهه موفقیت آمیز با موقعیت های چالش انگیز یا پرخطر اطلاق می گردد. مارلات(1985) توضیح می دهد که سطوح پایین احساس بسندگی شخصی با عود و بازگشت و سطوح بالای احساس بسندگی شخصی، با پرهیز از مصرف مواد مخدر همراه است. فرآیند دوم، انتظارات در مورد پیامدها است، که در واقع پیش بینی های فرد در مورد اثرات یک ماده اعتیادزا یا فعالیت اعتیادآمیز است(مارلات ،1985؛ به نقل از بک و همکاران، 1993). هر اندازه فرد در مورد مصرف مواد پی¬آمدهای مثبت را بیشتر از پیامدهای منفی پیش بینی نماید، احتمال بیشتری وجود دارد که مصرف مواد مخدر را ادامه دهد(مارلات،1985؛ به نقل از بک و همکاران، 1993). فرآیند بعدی اسنادهای علی است، اسنادهای علی به اعتقاد فرد به اینکه مصرف مواد به عوامل درونی یا بیرونی قابل اسناد است، اطلاق می گردد. علاوه بر مواردی که ذکر شد، مارلات(1985) سوء مصرف مواد مخدر و عود را به عنوان یک فرایند شناختی تصمیم گیری توصیف می نماید، وی(با مثال جالبی) اثبات می کند که مصرف مواد نتیجه تصمیم گیری های عدیده ای است و بسته به اینکه تصمیم گیری ها چه باشند ممکن است به مصرف یا عدم مصرف منجر شوند. علاوه بر این مارلات توضیح می دهد که در نگاه اول بعضی تصمیمات با مصرف مواد بی ارتباط به نظر می رسند. با این همه این تصمیمات در نهایت ممکن است به افزایش احتمال عود منجر شود، به دلیل اینکه فرد را به صورت فزاینده به سمت موقعیت های پرخطر سوق می دهد. مارلات در مثال خود توضیح می دهد، بعداز اینکه چندین ماه از سیگار کشیدن پرهیز نموده است«بدون قصد قبلی» تصمیم می گیرد که در قسمت سیگار آزاد هواپیما بنشیند. در نتیجه این تصمیم گیری، آسیب پذیری بیشتری برای بازگشت و عود پیدا می¬کند.

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   چرا امروز باید بیشتر از گذشته بخندیم

ه – نظریه شناختی – رفتاری
شناختی – رفتاری ها دیدگاه های متفاوتی دارند، آنها رفتارهای ناسازگارانه را محصول عقاید نادرست درباره خود و محیط می دانند. در این دیدگاه الکلیسم و وابستگی مواد، سازوکارهای مقابله ای ناسازگارانه¬ای هستند که با افزایش مهارتهای حل مساله و مهارت ¬های مقابله¬ای می توان آنها را کاهش داد(بهرامی ، 1384). به علاوه بر اساس این نظریه ها اعتیاد بر اصول یادگیری و تغییر رفتار در انسان و حیوان مبتنی هستند که این مطلب به وسیله روان شناسان تجربی توصیف شده اند(آیزنک، 1982؛ به نقل از روتجرز و همکاران، 2003).
مبنا و اساس این نظریه ها، نظریه یادگیری اجتماعی است. یکی از مفروضه های اصلی نظریه های شناختی –رفتاری در مورد اعتیاد، فقدان و کمبود راهبردها و مهارتهای انطباقی است. الگوهای جدید شناختی – رفتاری اعتیاد نقش مقابله را به عنوان متغییری که هم خودکارآمدی و هم احتمال عود در موقعیت های پرخطر را تعدیل می کند، برجسته ساخته اند(آنیس ، 1990، مارلات، 1985، مونتی ، آبرامز ، کادن و کونی ، 1989؛ سانچز-کرایگ و والکر ، 1982؛ به نقل از اشمیتز و همکاران، 1995).
در بین نظریه های شناختی – رفتاری اعتیاد، نظریه تنیدگی – مقابله و نظریه مارلات از پذیرش بیشتری برخوردارند که در زیر به آنها اشاره می شود.

1- نظریه تنیدگی – مقابله
یکی از رایجترین نظریه های شناختی – رفتاری اعتیاد، نظریه تنیدگی – مقابله است(ویلس و هیرکی ، 1996؛ ویلس و شیفمن ، 1985؛ به نقل از واگنر ) و همکاران، 1999، میرز و وگنر،1995 به نقل از سینها،2001). از این نظر به مصرف مواد به عنوان یک پاسخ مقابله ای برای فشارهای زندگی نگاه می شود که می توان برای کاهش اثرات منفی یا افزایش اثرات مثبت عمل کند.
تنیدگی به مسائل یا مشکلاتی اشاره دارد که افراد در طی زندگی با آن مواجه می شوند؛ و مقابله به پاسخ-های شناختی یا رفتاری¬ای که افراد برای مهار تنیدگی بکار می برند اطلاق می¬شود(لازاروس و فولکمن ، 1984، ویلس و شیفمن، 1985 ؛ به نقل از واگنر و همکاران ، 1999). با توجه به این نظریه پیش بینی این امر منطقی است که هرنوع از مقابله(تنیدگی – مقابله، وسوسه – مقابله) نقش جداگانه ای در احتمال مصرف مواد دارد.

2 – مدل شناختی – رفتاری مارلات
در دهه گذشته یکی از مدل های اثرگذار در خصوص اعتیاد، مدل مارلات(1985) در مورد فرایند عود بوده است( اشمیتز، 1995 ). بر اساس این مدل، احتمال عود در موقعیت های پرخطر، به وسیله پاسخ های مقابله ای ناکارآمد، احساس خودکارآمدی کاهش یافته و انتظارات مثبت در مورد اثرات پرخطر اعتیاد افزایش می یابد.
مارلات موقعیت پرخطر را موقعیتی تعریف می کند که در آن تهدید، فراتر از توان مقابله فرد ادراک می¬شود و راهی بجز تسلیم فرد در برابر وسوسه رفتارهای مربوط به اعتیاد باقی نمی گذارد(اشمیتز، 1995).
تحلیل محتوای دوره های عود در افراد وابسته به الکل، افراد معتاد به سیگار، معتادان هروئینی، قماربازان تکانشی و افراد پرخور به سنخ شناسی و موقعیت های پر خطر در بین گروههای نامتجانس سوء مصرف کننده مواد انجامید(کامینگر، گوردون و مارلات، 1980، مارلات، 1985؛ به نقل از اشمیتز، 1995). این سنخ شناسی پنج نوع موقعیت درون فردی(حالات هیجانی منفی، حالات فیزیکی – فیریولوژیکی منفی، افزایش حالات هیجانی مثبت، آزمایش مهار شخصی، تسلیم، میل و وسوسه شدن) و سه موقعیت بین فردی( تعارض بین فردی، فشار اجتماعی و افزایش حالات هیجانی مثبت) را شامل می شود(اشمیتز، 1995).
با توجه به مدل مارلات (1985) نقص مهارت های مقابله ای کلی به احساس خودکارآمدی کاهش یافته و افزایش احتمال اینکه رفتارهای اعتیادی به عنوان یک راهبرد مقابله ای مناسب مورد مناسب مورد استفاده قرار گیرد در موقعیت های پر خطر کمک می کند شود(اشمیتز، 1995).
نتایج بدست آمده از برخی پژوهشها این دیدگاه را حمایت می کند(مثلاً کانورز و همکاران، 1988؛ سیمن و سیمن، 1992؛ کوپر و همکاران ، 1988).
بر اساس این الگو، هدف اولیه درمان های پیشگیری از عود باید کمک به معتاد برای ایجاد راهبردهای رفتاری و شناختی کارآمد برای مقابله با موقعیت های بین فردی و حالات عاطفی منفی باشد.

2-3-5-4-نظریه دو وجهی اعتیاد
این نظریه، عود به مصرف مواد را ناشی از عوامل روانشناختی و اجتماعی می¬داند و مقابله را متغییری اساسی فرض می¬کند که هم بر عوامل روانشناختی و هم بر عوامل اجتماعی اثر می¬کند. این نظریه در امتداد نظریه لازاروس و فولکمن قرار دارد که در آن مقابله به تلاشهای شناختی یا رفتاری ای اطلاق می¬شود که برای مدیریت یک خاسته خاص بیرونی(اجتماعی) یا درونی(روانشناختی) که فراتر از منابع شخص است مورد استفاده قرار می گیرد(کاستلانی و همکاران، 1999).

این نظریه بر مبنای دو فرضیه قرار دارد:
رابطه بین تنیدگی روانشناختی، ساختار اجتماعی و عود(بازگشت) به اعتیاد دو جانبه است.
مقابله، اثراتی که آشفتگی روانشناختی، ساختار اجتماعی و عود به اعتیاد بر همدیگر دارند را تعدیل می کند.
کاستلانی و همکاران(1999) به عنوان کسانی که این نظریه را مطرح کردند این دو فرضیه را به صورت دو مدل زیر مورد بررسی قرار دادند.
عود به اعتیاد، با عواملی مانند مسکن، در¬آمد و ثبات شغلی(اجتماعی) و آشفتگی هیجانی و روانشناختی طور معناداری با یکدیگر همبسته هستند.
الگوی مربوط به مقابله الف) مقابله در بین عوامل به طور معنادار به عنوان متغییر تعدیل کننده مطرح شده است.
ب) از آنجا که مقابله این سه عامل را به یکدیگر پیوند می دهد، همبستگی بین مقابله و متغییرهای دیگر از همبستگی موجود در مدل نخست بیشتر خواهد بود.
با توجه به الگوی(1) معتادانی که بی ثباتی اجتماعی فزاینده را تجربه می کنند، این افزایش در آشفتگی روان شناختی و در نتیجه به احتمال زیاد در بازگشت آنان به سوی اعتیاد نیز مشاهده می شود. علاوه بر این بر اساس الگوی نخست با افزایش آشفتگی های هیجانی و روانشناختی، بی ثباتی هیجانی نیز برجسته می شود و از این رو با افزایش بی ثباتی اجتماعی، احتمال عود نیز افزایش می یابد و این چرخه معیوب به این شکل تداوم می¬یابد که وقتی اعتیاد آنها عود می کند اغلب آشفتگی هیجانی، روانشناختی و بی ثباتی اجتماعی نیز افزایش می-یابد.
با توجه به مدل(2) وقتی مقابله به این معادله وارد می شود:
الف) به طور معناداری به عوامل روانشناختی، اجتماعی و عود همبسته است.
ب) به طور غیر مستقیم رابطه ای که بین عوامل اجتماعی، روانشناختی و عود با یکدیگر دارند را افزایش می دهد.
ج) درصد واریانس مدل را افزایش می دهد. بر اساس این مدل همانگونه که توانایی افراد برای استفاده از راهبردهای مقابله ای موثر کاهش می یابد، بی ثباتی هیجانی و اجتماعی آن ¬ها بدتر می شود و احتمال عود آن ¬ها بیشتر می شود، تا به همین منوال، وقتی عواطف منفی، مصرف مواد یا بی ثباتی اجتماعی افزایش می یابد اثربخشی مقابله کمتر می شود. از این رو، زوال در یکی از بخشهای زندگی فرد معتادبه شکست مقابله در بخشهای مختلف زندگی او می¬انجامد و از هم پاشیدگی و زوال مقابله در این بخشها ناتوانی فرد برای مقابله در برابر عود را در پی دارد.
بر اساس این دو الگو متخصصان در درمان باید چند مساله خصوصاً هنگامی صادق است که بیمار به محیطی با تنیدگی زیاد و حمایت کم از قبیل محیط های کاری با امنیت کم و … وارد می شود.
در واقع کیفیت مقابله افراد در این موقعیت ها باید در درمان مورد توجه قرار گیرد. اگر این افراد، راهبردهای مقابله ای موثر برای تحمل موقعیت هایشان یا درگیری موثر در موسسه های اجتماعی که به آن¬ها در تغییر سبک زندگی کمک می کند را در خود گسترش ندهند ممکن است مشکلات زیادی در حفظ آرامش خویش داشته باشند.
اولاً: درمان نباید منحصراً بر عود، آشفتگی روانشناختی یا بی ثباتی اجتماعی متمرکز باشد. بلکه هر سه مولفه و در عین حال ویژگی های خاص هر فرد را باید هدف قرار دهد. درمان تعاملی مستلزم درک گسترده چگونگی تعامل عوامل روانشناختی، اجتماعی، مقابله و عود در هر فرد خاص است.
دوماً: در مراقبه های پس از درمان، ثبات روانشناختی، اجتماعی و مقابله اثربخش نیز باید مدنظر قرار گیرد (کاستلانی و همکاران، 1999).