آموزش پزشکی و توجیه دریافت زیرمیزی توسط مسئولین مربوط در آن وزارت”(پ۲۳)
“عدم نظارت دقیق از سوی مسئولین ذیربط از قبیل دانشگاه های علوم پزشکی استان ها ، نظام پزشکی و…”(پ۲۶)
“عدم نظارت معاونت های درمان دانشگاه های علوم پزشکی بر رعایت تعرفه ها در بخش خصوصی”(پ۲۰)
“نبود واحد نظارت مستقل در ادارات بیمه”(پ۱۵)
برخی از پاسخ دهندگان معتقد بودند که “نبود خطوط راهنما(گایدلاین) و پروتکلهای تشخیصی درمانی”(پ۲۲) بعنوان یک ابزار نظارتی موجب ضعف سیستم نظارت و در نتیجه افزایش پرداخت از جیب بیمه شدگان شود.
“عدم وجود گایدلاین های کشوری تجویز خدمات خصوصا خدمات گران قیمت باعث تجویز بیش از حد این خدمات و کاهش منابع مالی سازمان و در نتیجه افزایش پرداختی بیمه شدگان گشته است.”(پ۱۴)
سایر موضوعات مطرح شده توسط جامعه مورد مطالعه به شرح ذیل بوده است :
“فقدان نظام ارزیابی رضایت مردم و ارائه کنندگان خدمات و بی تاثیر بودن رضایت و عدم رضایت مردم در وضعیت ارائه کنندگان خدمت”(پ۲۲)
“عدم اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده و بی صاحب بودن بیمار در سیستم درمان”(پ۱۵)
“کم رنگ شدن نقش وزارت بهداشت و درمان در امر درمان”(پ۱۱)
“ایجاد حلقه های کاذب درمان جهت هزینه سازی کاذب برای بیماران توسط سهامدار شدن بخشهای مختلف درمان در مباحث پاراکلینیک و بستری”(پ۱۱)
“پدید آمدن فرآیند های پرداخت پورسانت در بخش های مختلف درمان و عدم مواجه منطقی و قانونی متولیان امر درمان با این موضوع به نحویکه این امر جزء لاینفک درمان در سطح کشور شده است.”(پ۱۱)
اختلاف زیاد تعرفه خدمات درمانی بخش دولتی با خصوصی:
بحث فاصله زیاد تعرفه بخش دولتی و بخش خصوصی که هر ساله توسط دولت ابلاغ می گردد از منظر۵۰ درصدپاسخ دهندگان بعنوان عامل موثر بر افزایش پرداخت از جیب بیماران ذکر شده است .
عبارات ذیل موید این مطلب می باشند:
“تفاوت تعرفه بخش خصوصی با دولتی”(پ۲)
“تفاوت قابل توجه تعرفه بخش خصوصی و بخش دولتی”(پ۲۳)
“اختلاف زیاد تعرفه های بخش خصوصی و دولتی”(پ۸)
“تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی دریافت مبالغ خارج تعرفه در این بخش می گردد.” (پ۵)
“اختلاف بین تعرفه های واقعی و تعرفه های مورد پذیرش سازمان های بیمه گر در بخش خصوصی و دولتی”(پ۴)
“اختلاف شدید بین تعرفه های دولتی و تعرفه های مصوب در بخش خصوصی”(پ۱۱)
“تفاوت فاحش در میزان تعرفه های بخش خصوصی و دولتی بعضا تا ۲۰ برابر و عدم وجود قوانین سفت و سخت و نظارت کافی بر رعایت تعرفه های مصوب خصوصی و دولتی”(پ۲۲)
“تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی در مطب و مراکز خصوصی باعث افزایش پرداخت در بخش دندانپزشکی و پاراکلینیک می شود.”(پ۱۸)
شکاف فزاینده فی ما بین تعرفه های دولتی و خصوصی که هر ساله عمیق تر می گردد.(پ۷)
در توضیح مکانیسم تاثیر آن نیز برخی از مدیران بیان داشته اند که این فاصله زیاد دو نوع تعرفه موجب بی انگیزگی و عدم تمایل پزشکان در فعالیت مناسب در بخش دولتی و انتقال بیماران به بخش خصوصی گردیده است.
“اختلاف زیاد تعرفه اعلام شده در بخش دولتی و خصوصی باعث عدم تمایل پزشکان به ارائه خدمات در بخش دولتی و دریافت مبالغ خارج تعرفه در این بخش می گردد.” (پ۱۴)
“افزایش اختلاف تعرفه ما بین تعرفه های دولتی و تعرفه خصوصی مهم ترین عامل است.که در بخش بستری نمود بیشتری پیدا می کند . با اینکه خوشبختانه از امسال هر دو نوع تعرفه را دولت تعیین کرد ولی با توجه به سرانه پایین بیمه اولیه و بیمه مکمل میزان تعهدات سازمان در بخش خصوصی کاهش یافت که البته در این امر سازمان های بیمه گر مقصر نبودند چون اختلاف تعرفه کای جراحی و کای داخلی بخش دولتی با بخش خصوصی به ۴ یا ۵ برابر می رسد و سازمان های بیمه گر برای پوشش تعهدات بخش خصوصی مجبور شدند فرانشیز پرداختی بیماران را در بخش بستری ما بین ۱۵ الی ۴۵ درصد قرار دهند که البته این در صورتی است که طرف های خصوصی ما تعرفه های خصوصی دولت را قبول داشته باشند که البته این در استان ما خوشبختانه رعایت می شود ولی بیمارانی که از تهران یا سایر مراکز بزرگ به ما برای دریافت هزینه مراجعه می کنند مشخص می گردد که در آنجا تعرفه های خصوصی دولت چندان رعایت نمی شود.”(پ۱۰)
پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران
مراجعه بیماران به بخش دولتی موجب کاهش پرداخت از جیب بیماران می گردد اما عواملی موجب می شود که مراکز درمانی دولتی پاسخگوی انتظارات بیماران نباشند . این عوامل از منظر ۵۰ درصد پاسخ دهندگان این مطالعه عبارت است از کیفیت پایین و مطلوب نبودن خدمات ،عدم گسترش عقد قرارداد سازمان های بیمه گر،باور نامناسب بیماران،محدودیت ظرفیت مراکز،عدم ارائه خدمات تخصصی وکمبود نیروی انسانی متخصص .
“کیفیت پایین مراکز درمانی دولتی و سیر مراجعه بیماران به مراکز خصوصی”(پ۲۶)
“کاهش مراجعات بیمه شدگان به مراکز دولتی و دانشگاهی “(پ۱۹)
“پزشکان مجرب و متبحر بعضا علیرغم فعالیت در مراکز دولتی و دانشگاهی به دلیل عدم کنترل و ضمانت “اجرایی مسئولین وزارت بهداشت و درمان ، بیماران را به مراکز خصوصی سوق می دهند.”(پ۱۸)
“عدم گسترش قرارداد همکاری با مراکز درمانی”(پ۱۷)
“کمبود مراکز درمانی تحت حمایت بیمه”(پ۳)
“وجود باور همیشگی ، اولویت مراکز خصوصی بر دولتی که اگر چه در همه موارد صدق نمی کند ، اما مدیریت ضعیف مراکز دولتی در بعضی مراکز ، این ذهنیت را بیشتر تداعی می کند همانگونه که همیشه مردم باور دارند بخش خارجی بهتر از ایرانی است . “(پ۱۶)
” تمایل کلی بیماران به مراجعه به مراکز پرهزینه تر با این تصور که ” هزینه بیشتر= درمان بهتر”
“ظرفیت محدود مراکز دولتی- نظامی طرف قرارداد و عدم ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان در این بخش ها موجب استفاده بیشتر بیماران خصوصا در خدمات فوق تخصصی از مراکز خصوصی و افزایش پرداختی آنها می گردد.”(پ۱۴)
“عدم ارائه خدمات تخصصی در بخش های دولتی و نظامی”(پ۱۳)
“کمبود هدفمند تربیت متخصص در برخی از بخش های درمان مانند متخصصین رادیولوژی و کم شدن بحث رقابت در این بخش”(پ۱۱)
“کمبود نیروی انسانی پزشک متخصص یا فوق تخصص در شهرستان ها “(پ۱)
“کمبود نیروی انسانی متخصص و فوق تخصص در شهرستان ها “(پ۳)
“عدم کفایت بخش دولتی در ایجاد رضایتمندی بیماران (علیرغم در اختیار داشتن تمامی امکانات)”(پ۷)
“ظرفیت محدود مراکز دولتی- نظامی طرف قرارداد و عدم ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان در این بخش ها موجب استفاده بیشتر بیماران خصوصا در خدمات فوق تخصصی از مراکز خصوصی و افزایش پرداختی آنها می گردد.”(پ۶)
پوشش ناکافی بیمه
موضوع نواقص موجود در بخش بیمه از علل افزایش پرداخت از جیب بیماران توسط ۵۷ درصد از جامعه مورد مطالعه بیان شده است .واقعی نبودن سرانه ، واقعی نبودن تعرفه ها ، عدم تناسب رشد تعرفه با سرانه از علل پوشش ناکافی بیمه مطرح گردیده است که موجب کاهش تعهدات سازمان های بیمه گر و در نتیجه افزایش پرداخت از جیب بیماران شده است.
“واقعی نبودن سرانه پرداخت حق بیمه”(پ۲۶)
“غیرواقعی بودن سرانه درمان در کشور”(پ۲۳)
“پایین بودن سرانه درمان”(پ۲۰)
“غیر واقعی بودن سرانه بیمه”(پ۱۵)
“پائین بودن سرانه درمانی کشور و نیز حق بیمه مکمل باعث کاهش امکان پوشش هزینه های بیماران خصوصا در بخش خصوصی و افزایش پرداختی بیماران گشته است.”(پ۶)
“عدم جبران این مبالغ توسط سازمان های بیمه گر”(پ۵)
“عدم پوشش اعتبار سازمان های بیمه گر در مورد پوشش کامل وضعیت درمان بیمه شدگان”(پ۴)
“پائین بودن سرانه درمانی کشور و نیز حق بیمه مکمل باعث کاهش امکان پوشش هزینه های بیماران خصوصا در بخش خصوصی و افزایش پرداختی بیماران شده است .”(پ۱۴)
“غیرواقعی بودن تعرفه بخش دولتی و تاخیر در پرداخت های مالی به ارائه دهندگان خدمات”(پ۲۳)
“واقعی نبودن میزان تعرفه های اعلام شده جهت بخش دولتی و بخش خصوصی که منجر شده بخش خصوصی هرگز تعرفه های مصوب را رعایت ننماید و بخش دولتی همواره ضررده باشد.”(پ۲۲)
“رشد تعرفه های درمانی بدون توجه به رشد سرانه درمانی و یا درآمدهای درمانی”(پ۱۹)
“کاهش تعهدات سازمان”(پ۲)
“اعلام تعرفه های بخش خصوصی از جانب دولت محترم و الزام سازمان به رعایت تعرفه های یاد شده بدون افزایش چشم گیر حق بیمه موجب کاهش توان سازمان در پرداخت هزینه ها و افزایش فرانشیز بیماران”(پ۶)
“سیاست های خود سازمان های بیمه گر بخصوص در سال ۱۳۹۰ که با افزایش فرانشیز پاراکلینیک و بستری خصوصی ، oop مردم را بیشتر کرده است و تا حدودی حق انتخاب مردم زیرسوال رفته است ؟!”(پ۱۶)
“اعلام تعرفه های بخش خصوصی از جانب دولت محترم و الزام سازمان به رعایت تعرفه های یاد شده بدون افزایش چشم گیر حق بیمه موجب کاهش توان سازمان در پرداخت هزینه ها و افزایش فرانشیز بیماران در این بخش شد.”(پ۱۴)
“عدم رشد تعرفه دولتی به صورت واقعی متناسب با رشد هزینه ها و تورم جامعه”(پ۱۱)
“عدم امکان رشد تعرفه های مکمل با توجه به رشد کم سرانه (عدم رشد تعرفه سالانه مکمل در مقایسه با تعرفه سرانه درمانی ابلاغی هیئت دولت)”(پ۱۱)
“عدم تلاش مجدانه ی سازمان های بیمه گر در راستای ایجاد یا اصلاح صندوق بیمه های مکمل”(پ۷)
” عدم ارزیابی دقیق قیمت تمام شده خدمات و اختلاف نظر بخش خصوصی (نظام پزشکی) و وزارت بهداشت و درمان باعث می گردد ما به التفاوت و یا مبالغ غیر قانونی (زیر میزی) از بیمه شده در بخش خصوصی دریافت گردد.”(پ۲۶)
“عدم تطبیق تعرفه های اعمال شده از طریق دولت با تعرفه های خصوصی”(پ۱۷)
در حوزه بیمه سایر موضوعات مطرح شده که موجب ایجاد نقص عملکردی بیمه ها گردیده است عبارتند از درمانگرا بودن سازمان های بیمه گر و عدم توجه و سرمایه گذاری در حوزه پیشگیری ، ورود فناوریهای نوین درمانی ،استفاده نکردن از علم اقتصاد بهداشت،اجرا نکردن نظام ارجاع و پزشک خانواده و گوناگونی بازار سازمان های بیمه گر و تفاوت در تعهدات آنها.
“نبود دیدگاهی سلامت نگر در بیمه درمان و رویکرد بیمه های درمان به درمان بیماران به عوض توجه به سلامت آنان (عدم توجه به پیشگیری و تمرکز بر درمان)”(پ۲۲)
“عدم اجرای سیاست اولویت پیشگیری بر درمان” (پ۱۵)
“درمان گرایی سازمان های بیمه گر به جای نگاه به سرمایه گذاری در بحث پیشگیری”(پ۱۱)
“رشد تکنولوژی درمان و عدم پوشش خدمات جدید توسط ساخد”(پ۱۹)
کندی کارشناسی در زمینه خدمات جدید و یا اقلام جدید ، به نحویکه یک سرویس جدید تا مدت های مدیدی از زمان ایجاد به شکل آزاد و غیر بیمه”
“عدم هدایت بودجه ها و غیر علمی بودن اقتصاد سلامت”(پ۱۵)
“گوناگونی سازمان های بیمه گر و متعدد بودن تعهدات بیمه ها خصوصا اختلاف در تعهدات بیمه های تجاری و بویژه وجود سازمان ها و وزارتخانه

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *