No category

پایان نامه درباره خدمات درمانی، مراکز درمانی، بخش خصوصی، آسیب دیدگان

دانلود پایان نامه

تعریف نمی توان فردی را پیدا کرد که در هر سه بعد جسمی، روانی و اجتماعی کاملا سالم باشد، ضمن اینکه در عمل هم نمی توان مرزی بین سلامت و بیماری در نظر گرفت، در حقیقت این تعریف مشابه قله مرتفعی است که هیچ کس نمی تواند آن را فتح نماید ولی تلاش همه افراد باید به سمت آن باشد و از طرفی باید برای سطح سلامتی، طیفی قائل شد.
با توجه به تعریف سلامتی (تعریف WHO) متوجه می‌شویم که سلامتی یک مسئله چند بعدی است حتی امروزه علاوه بر بعد جسمی، روانی و اجتماعی، جنبه معنوی را هم در نظر می‌گیرند. و باید توجه داشت که ابعاد مختلف سلامتی و یا بیماری بر یکدیگر اثر کرده و تحت تاثیر یکدیگر قرار دارند. چنانچه مشکلات جسمی بر روان فرد مشکلات روانی بر جسم او و نیز هر دوی آنها بر جامعه و اختلالات موجود در جامعه بر هر دو بعد دیگر سلامتی اثر می‌گذارند لذا اقدامات انجام شده برای ارتقای سلامتی باید به تمام جوانب سلامتی فردی (جسمی و روانی و معنوی) و سلامت کلی جامعه توجه داشته باشد.(۲۹)
عوامل اثرگذار بر سلامت: ویژگی های چند بخشی داشته و آثار دگرگونی سیمای سلامت در کشور اثر این عوامل را تشدیدمی‌کند.همچنین عواملی مانند فقر و خشونت، صنعتی شدن ، تغییر شیوه زندگی ، آلودگی محیط زیست ، تغییر عادت‌ها ، حوادث و سوانح جاده ای ، استرس و …) بر این عوامل اثر هم افزایی دارد (۲۷).
خط فقر۲۸
عدم تامین حداقل نیازهای تغذیهای، بهداشتی، آموزشی، مسکن و حمل و نقل یک خانواده است که حداقل غذای مورد نیاز یک خانوار ایرانی دو هزار کالری در روز است و این رقم مبنای محاسبه خط فقر در نظر گرفته شده است.(۳۰)
عدالت در تأمین منابع مالی۲۹:
به لحاظ مفهومی عدالت در مشارکت مالی تمرکز و توجه به این نکته دارد که آیا هر خانوار متناسب با استطاعت مالی و درآمدش در تامین هزینه های بهداشتی و درمانی مشارک دارد یا اینکه مشارکت خانوارها تناسب منطقی با سطح رفاهی و درآمد آنها ندارد.(۳۲)
بیمه :۳۰ عقدی است که بموجب آن یک طرف تعهد می کند در ازاء دریافت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده براو را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد . بیمه در واقع راه حلی برای پاسخ به نیازهای جوامع بشری در مقابل بروز حوادث ناگهانی می باشد . جوامع بشری در طول تاریخ بهترین و موثرترین وسیله برای مقابله با زیانهای عظیم را ، تعاون و همیاری اجتماعی به منظور سرشکن کردن زیان فرد یا افراد معدود بین همه افراد گروه و یا جامعه یافتند تا در این راستا هیچ فرد از افراد جامعه بیمه شده به تنهایی در مقابل خسارت ناشی از حادثه ناگهانی قرارنگیرد و از این طریق تمام افراد به آسایش خیال دست یابند . برای مثال در اوایل قرن صنعتی در اروپا کارگران صنعتی و معادن در محیط کار با آسیب دیدگی ، نقص عضو و فوت روبرو بودند و بارسنگین نگرانی از وضعیت مالی خانواده در صورت بروز حادثه آنها را بر آن داشت تا صندوقی در محل کار تعبیه کنند و ماهانه به سهم خود مبلغی ناچیز به صندوق بریزند و در موقع حادثه آسیب دیدگان از اندوخته صندوق به نفع خانواده های خود استفاده کنند و با این ترتیب نه تنها غرامت آسیب دیدگان جبران می شد بلکه همه افراد آن جامعه به آسایش خیال دست یافتند و در واقع خود را بیمه حوادث نمودند . شرکت های بیمه در واقع همان صندوق تعبیه شده می باشند .(۳۳)
حق بیمه : شرکتهای بیمه با استفاده از آمار ، احتمال وقوع حادثه را مشخص کرده ، حق بیمه را براساس احتمال وقوع حادثه و میزان سرمایه مورد بیمه محاسبه می کنند .(۳۳)
دو دیدگاه در مورد ماهیت حق بیمه :
الف ) حق بیمه بعنوان هزینه : حق بیمه ، گرچه در ماهیت هزینه است ولی در واقع باعث کاهش هزینه های عظیم در بلند مدت میگردد . حق بیمه چون واکسنی است که از بیماریهای بزرگ جلوگیری می کند .
ب ) حق بیمه بعنوان پس انداز : حق بیمه در ماهیت ، پس انداز پنهانی است که در روز بروز حادثه که تمام سرمایه ها از بین رفته این پس انداز پنهانی به کمک می آید و سرمایه از بین رفته را جایگزین می نماید . (۳۳)
حق سرانه :۳۱ مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یکماه تعیین می گردد . (۳۳)
فرانشیز :۳۲ قسمتی از هزینه درمان است که بر مبنای تعرفه مصوب، بیمه شده باید درزمان دریافت خدمات پرداخت نماید . (۳۳)

فصل چهارم:
یافته ها

همانطور که در بخش روش شناختی تحقیق به آن اشاره شد در این مطالعه و به منظور جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه باز استفاده گردید . سوالات اولیه پرسشنامه با توجه به اهداف تحقیق توسط محقق طراحی گردید و پس از اخذ نظرات خبرگان و متخصصین حوزه بهداشت و درمان نهایی شدند.
سوالات به شرح زیر می باشند :
۱- سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان به طور کلی چیستند ؟
۲- سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان در بخش های بستری،دارو، دندانپزشکی و… چیست؟
۳- سازه های موثر بر کاهش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان به طور کلی چیستند ؟
۴- سازه های موثر بر کاهش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان در بخش های بستری ، دارو ، دندانپزشکی و.. چیست؟
سوال ۱ : سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان به طور کلی چیستند ؟
در پاسخ به این سوال در ۲۶ استان مورد بررسی مدیران بیمه عوامل موثر بر افزایش پرداخت از جیب را در حیطه مقولات مطرح شده در جدول۱ بیان نمودند.
جدول ۱ : سازه بندی کدهای مستخرج از سوال ۱
سوال تحقیق سازه ها

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   پایان نامه با واژگان کلیدیعلامه طباطبایی، معرفت یقینی، اهل بیت(ع)، ظاهر و باطن

سازه های افزایش میزان
پرداخت از جیب بیمه شدگان چیست؟

ضعف سیستم های نظارت بر درمان

اختلاف زیاد تعرفه خدمات درمانی بخش دولتی با خصوصی

پوشش ناکافی بیمه

پاسخگو نبودن مراکز دولتی به نیازها و انتظارات بیماران

ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه گر

ضعف سیستم های نظارت بر درمان : مشکلات نظارت بعنوان یکی ازسازه های مطرح شده در پاسخ به سوال اول توسط ۷۳ درصد پاسخ دهندگان (پ) مطرح شده است.

برخی از پاسخ دهندگان یکی از ابعاد ضعف در سیستم نظارتی را عدم امکان نظارت بر مراکز خصوصی و غیر طرف قرارداد بیان نمودند .
“عدم امکان نظارت و برخورد با مراکز درمانی خصوصی (عموما غیر طرف قرارداد) خصوصا” در مرکز کشور باعث دریافت مبالغ اضافی از بیماران و نیز تسری این موضوع به سایر استان ها می گردد.”(پ۶)

موضوع اثربخشی نظارت و قدرت تاثیرگذاری آن از ابعاد دیگری می باشد که بدان اشاره گردیده است.

“عدم قدرت برخورد بیمه ها و وزارت بهداشت و درمان با توجه به مقتضیات منطقه ای و در نتیجه حتی اگر در نظارت ها به این نتیجه برسیم کارآیی نخواهد داشت .”(پ۱۳)
“عدم وجود بخش نامه های شفاف و ضوابط در مورد برخورد با موارد مشاهده شده خصوصا در مورد پول زیرمیزی در بخش بستری”(پ۴)
“پزشکان مجرب و متبحر بعضا علیرغم فعالیت در مراکز دولتی و دانشگاهی به دلیل عدم کنترل و ضمانت اجرایی مسئولین وزارت بهداشت و درمان ، بیماران را به مراکز خصوصی سوق می دهند.”(پ۱۸)
“با توجه به اینکه اینگونه پرداخت ها به پزشکان به امری عادی در این حوزه تبدیل شده باید بصورت ریشه ای از طریق مراجع ذی ربط (علوم پزشکی و دادگاه) بصورت قاطع برخورد شود و چون در استان های محروم با کمبود نیروی پزشک متخصص و فوق تخصص مواجه هستند، این امر ملموس تر است.”(پ۲۵)
“نفوذ عوامل بخش خصوصی در وزارت بهداشت و مراجع تصمیم گیرنده نظام سلامت”(پ۲۳)
عدم نظارت مستمر بر مراکز به نحوی که مبالغ پرداختی بیماران در مراکز در اکثر اوقات قابل کنترل نبوده و مکانیسم خاصی برای نظارت بهینه و سیستمیک بر این مراکز تعبیه نشده است به عبارت دیگر اوراق بیمه به گونه ای غیرواقعی برای سازمان های بیمه گر تنظیم و ارسال می گردند.(پ۷)

نقص ساختاری در سیستم های نظارتی ذینفعان این حوزه ، تعدد مراجع قانونگذار بخش دیگری از مشکلات حوزه نظارت محسوب می گردد که موجب انجام نشدن بازرسی دقیق در مراکز درمانی گردیده است.

نقص سیستم های نظارتی وزارت بهداشت و سازمان های بیمه گر(پ۸)
تعدد مراجع قانون گذاری (وزارت بهداشت ،سازمان نظام پزشکی،شورای عالی بیمه ،انجمن های صنفی ، سازمان های بیمه گر فرعی مانند بانک ها و امثالهم ، تعرفه های جزیره ای یا توافقی ،کتاب کالیفرنیا و..)(پ۷)
نبود بازرسی دقیق از مراکز درمانی (پ۱۹)

در بخش دیگر به موضوعاتی که نیازمند نظارت می باشند توجه شده است. از منظر مدیران بیمه موضوعات کیفیت خدمات ،رعایت تعرقه ابلاغی،سطح بندی و اعتباربخشی مراکز،رضایتمندی بیماران و ارائه کنندگان خدمات ، پایش و تحلیل هزینه های درمان باید جهت نظارت مورد توجه قرار گیرند.(پ۲،۱۱،۱۵،۱۸،۲۰ و ۲۲)

عدم کنترل کیفی خدمات درمانی ارائه شده در مراکز دولتی و نظامی باعث سوق بیمه شدگان به مراکز خصوصی می شود.(پ۱۸)
“فقدان نظارت دقیق بر مراکز ارائه دهنده خدمت و عدم سطح بندی و اعتباربخشی از طریق موسسات غیردولتی تائید صلاحیت شده توسط سازمان های بیمه گر و فقدان نظام ارزیابی رضایت مردم و ارائه کنندگان خدمات و بی تاثیر بودن رضایت و عدم رضایت مردم در وضعیت ارائه کنندگان خدمت”(پ۲۲)
“نبود کمیته های علمی برای پایش هزینه ها و استخراج علل افزایش روزافزون هزینه ها بویژه پاراکلینیک”(پ۱۵)
“فقدان نظام سطح بندی برای مراکز بهداشتی درمانی و تجهییزات با هزینه های بالا که منجر به تولید هزینه های کاذب برای بیمه شده و سازمان های بیمه گر می شود.”(پ۲۲)
“ایجاد حلقه های کاذب درمان جهت هزینه سازی کاذب برای بیماران توسط سهامدار شدن بخشهای مختلف درمان در مباحث پاراکلینیک و بستری”(پ۱۱)
“عدم مدیریت مصرف منابع (دارو،اقدامات تشخیصی – تصویری و خدمات بستری) از طریق اتخاذ شاخص های استاندارد و عملکرد مناسب”(پ۲۲)
“عدم نظارت واقعی بر میزان دریافتی در بخش خصوصی با توجه به عدم وجود متولی قانونمند”(پ۱۱)
“عدم نظارت دولت بر تعرفه های ابلاغی وزارت بهداشت و باز بودن دست پزشکان و مراکز پزشکی در افزایش تعرفه ها”(پ۲)
“عدم رعایت تعرفه های ابلاغی از سوی دولت در بخش خصوصی”(پ۲۰)

برخی از پاسخ های درباره ناظرین می باشد . از منظر جامعه مورد مطالعه وزارت بهداشت ، نظام پزشکی ،سازمان های بیمه گر و معاونت های درمان دانشگاه های علوم پزشکی نظارت کنندگان بر حوزه پرداخت وجه و زیرمیزی محسوب می شوند .(پ۲۳،۲۶،۲۰و۱۵)اما نظارت نکردن آنها موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران شده است.

“ضعف نظارتی وزارت بهداشت ،درمان و

دیدگاهتان را بنویسید