هایی از قبیل شرکت نفت و بانک های دولتی و خصوصی و . .”(پ۲۶)
“عدم اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده و در نتیجه مراجعه مستقیم بیمارانبه پزشکان متخصص و فوق تخصص و عدم وجود محدودیت در تعداد مراجعات به مراکز درمانی”(پ۲۲)
“فقدان نظام سطح بندی برای مراکز بهداشتی درمانی و تجهییزات با هزینه های بالا که منجر به تولید هزینه های کاذب برای بیمه شده و سازمان های بیمه گر می شود.”(پ۲۲)
ضعف سیستم اطلاع رسانی و مشاوره سازمان های بیمه گر
مشکلات و نواقص سیستم اطلاع رسانی که هدایتگر ومشاور بیماران در انتخاب مراکز درمانی و استفاده از فناوریهای درمانی کم هزینه تر و مانع استفاده غیر ضرور از خدمات درمانی باشد از علل افزایش پرداخت از جیب بیان شده است که توسط ۱۹ درصد از پاسخگویان تاکید شده است.
“نبود مرکز مشاوره ای و جامع در خصوص هدایت بیمه شدگان به مراکز درمانی و استفاده بهینه از منابع بیمه ای”(پ۱۸)
“عدم ارائه مشاوره و راهنمایی در سازمان های بیمه گر و وزارت بهداشت برای جلوگیری از استفاده بی مورد از تکنولوژی های جدید و خدمات گران قیمت”(پ۴)
“عدم اطلاع رسانی بهینه به بیمه شدگان در خصوص شیفت مراکز موجه و کم هزینه”(پ۷)
“عدم آگاهی بیمه شدگان از حقوق خود و خدمات سازمان”(پ۱۷)
“عدم آگاهی بیمه شدگان و عدم اطلاع رسانی مناسب ،پزشک سالاری را دامن زده و بخصوص در بخش بستری ، نبود سیستم اطلاع رسانی”(پ۱۵)
سوال ۲ : سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان (رسمی یا زیرمیزی) در بخش های بستری،دارو، دندانپزشکی و… چیست؟
در این بخش به علل افزایش پرداخت از جیب بیماران در بخش تجهییزات پزشکی ، دارو ، بستری و دندانپزشکی پرداخته می شود :
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب تجهییزات پزشکی
از منظر پاسخ دهندگان علت افزایش پرداخت از جیب در بخش دندانپزشکی به علل قیمت گذاری مبتنی بر بازار،درتعهد نبودن برخی تجهییزات پزشکی و تجویز غیر ضروری بازمی گردد که در ذیل توضیح داده شده است.
“قیمت گذاری مرجع دولتی جهت تجهییزات پزشکی تعیین نمی گردد و لذا با توجه به شرایط بازار ، تجهییزات پزشکی قیمت گذاری می شود که این قیمت ها با قیمت مورد قبول سازمان های بیمه گر ممکن است متفاوت باشد و لذا مابه التفاوت را بیماران از جیب می پردازند.افزایش نرخ تجهییزات پزشکی”(پ۲)
“در بخش سرپائی (ارتوپدی) یکسری لوازم بیماران نیاز دارند مثل کفش طبی و شکم بند و … که بیماران بایستی مبالغی را پرداخت نموده و همینطور بعلت در تعهد نبودن تزریقات و خدمات پاراکلینیکی بیماران وجوه زیادی را می پردازند.”(پ۲۱)
“فعالیت شرکت ها و نمایندگیهای کالاهای پزشکی و ترغیب پزشکان به تجویز خدمات پر هزینه جدید”(پ۲۲)
“وجود خدمات پزشکی و تجهییزات پزشکی گران قیمت که مورد تائید سازمان های بیمه گر نمی باشند.”(پ۵)
“استفاده بی رویه از خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی پر هزینه که میزان کمک به تشخیص یا درمان آنها ناچیز می باشد از جمله بسیاری از موارد انجام سونوگرافی ، MRI ، اکو و آزمایشات”(پ۲۲)
“عدم وجود نظارت واقعی بر تجهییزات و داروهای مورد استفاده پزشکان به نحوی که ایران یکی از ساده ترین اهداف جهت بازاریابی و فروش شرکت ها و موسسات تجهییزات پزشکی و دارویی درآمده است .”(پ۱۱)
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب دارو
در بخش دارویی ، از منظر مدیران سازمان بیمه گر مورد مطالعه تجویز داروهای خارجی توسط پزشکان وترغیب بیماران در استفاده آن، پوشش ناکافی بیمه ای ، تجویز غیر ضروری دارو توسط پزشکان ، از علل بالابردن میزان پرداخت از جیب بیماران در این بخش شمرده شده است.
“سیاست سازمان های بیمه گر تحت پوشش قراردادن داروهای داخلی است در حالی که سیاست پزشکان در تجویز دارو ، استفاده از داروهای خارجی است لذا این موضوع باعث افزایش پرداخت از جیب دارو می گردد .نوشتن داروهای خارجی که در تعهد بیمه نمی باشد.”(پ۲)
“در بخش دارو ، خرید داروهای خارجی و تبلیغ داروهای خارجی و بعضا زدو بندهای شرکت های داروئی با متخصصین درمان باعث افزایش پرداخت می شود.”(پ۱۸)
“در بخش دارو و بویژه جهت بیماران خاص که پزشک معالج تاکید بر استفاده از داروهای خارجی بعلت عوارض کمتر و تاثیر بیشتر دارد و در تعهد سازمان نمی باشد و بیماران وجوه قابل ملاحظه ای را از این بابت می پردازند.”(پ۲۱)
“عدم پوشش داروهای خارجی برای بیماران ویژه یا خاص (مانند plavix و kytril) “(پ۱۲)
“در بخش دارویی سوق دادن بیماران به استفاده از داروهای خارجی به جای معادل داروی ایرانی توسط برخی از پزشکان (پ۴)
وجود داروهای خارجی گران قیمت و عدم نظارت تجویز توسط پزشکان از سوی مبادی ذیربط”(پ۵)
“اکثر متخصصان در قسمت داروهای شیمی درمانی و داروهای بیماران خاص و گاهی عادی به بیماران داروی خارجی را توصیه می کنند و بیماران از ترس بهبود نیافتن از بیماری از داروی خارجی استفاده می کنند و مابه التفاوت داروی ایرانی و خارجی را اجبارا” پرداخت می کنند و فرانشیز پرداختی آنان افزایش می یابد .”(پ۱۰)
“ورود قانونی و غیر قانونی داروهای خارجی یا بدون مجوز در عرصه درمان کشور و اعتماد بسیاری از پزشکان به استفاده از این داروها به جای داروهای داخلی یا قدیمی تر”(پ۱۱)
“عدم وجود پوشش کافی بیمه ای در بخش داروئی با توجه به تغییرات سریع در نوع و قیمت داروها”(پ۱۷)
“ایجاد جو رقابتی در بخش درمان خصوصی مطب ها به نحوی که پزشکان به جای طی مسیر علمی ، منطقی و همسان با عرف جهانی درمان بیماریها برای جلب رضایت و جذب بیمار اقدام به استفاده از داروهای stage دوم و سوم و گاها” نهایی داروها می نمایند که این امر در بحث آنتی بیوتیکها کاملا مشهود و ملموس است و نتایج مخرب آن تا سال ها گریبانگیر مردم کشورمان خواهد بود.”(پ۱۱)
“حضور پزشکان در سمینارهای تبلیغاتی مختلف که بصورت مستقیم یا غیر مستقیم توسط شرکت های تولید کننده دارو تشکیل شده و استفاده بی رویه (با یا بدون انگیزه) از این دارو ها به محض بازگشت به کشور”(پ۱۱)
“مباحث فرهنگی بیماران کشور و استفاده ایشان به درمان سریع و داروهای خارجی درمان گرایی سازمان های بیمه گر به جای نگاه به سرمایه گذاری در بحث پیشگیری”(پ۱۱)
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بخش بستری
در بخش بستری نیز عللی مانند پرداخت های غیرواقعی سازمان های بیمه گر ، افزایش میزان k ،عدم حمایت دولت از بخش خصوصی ،زیاد زدن کد بیهوشی ، پوشش ناکافی بیمه موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران در این بخش شده است.
“حضور بیمه های خصوصی و غیر تخصصی در بخش درمان با پرداخت های غیر واقعی در بحث درمان کشور به نحویکه این عامل باعث بالا رفتن شدید عرف پرداخت ها در استان های مختلف شد.(مانند بانک ها ، شرکت نفت و صنایع بزرگ مانند فولاد ، ذوب آهن و…)”(پ۱۱)
“افزایش K دستمزد پزشکان جراح در بیمارستان”(پ۴)
“افزایش سطح دستمزد ها در بخش درمان به نحویکه این امر ادامه فعالیت برای بخش خصوصی را دچار چالش های اساسی کرده است.”(پ۱۱)
“عدم سرمایه گذاری واقعی دولت در بخش درمان خصوصی به نحویکه برای طرح های صنعتی شود بدون ضرورت ایجاد یا اولویت بسیار پایین برای کشور وام های مطلوبی پیش بینی شده در بحث درمان خصوصی یا اصلا این تسهیلات اختصاصی وجود نداشت و یا در صورت وجود آنقدر مبلغ ناچیزی در نظر گرفته شده بود که به بروکراسی اداری جهت دریافت آن نمی ارزد.”(پ۱۱)
“عدم توجه به حقوق و مزایای اساتید دانشگاه در بخش دولتی و ترغیب آنها جهت خروج از بخش دولتی و کار در بخش خصوصی”(پ۱۱)
“اختلاف تعرفه ها شامل کدهای اضافی پزشکان بابت عمل جراحی مستقل و یا همزمانی دو عمل با هم ولی نصف نکردن کد جراحی دوم”(پ۱۲)
“زیاد زدن کدهای بیهوشی به خصوص زمان آن”(پ۱۲)
“تحت پوشش نبودن بعضی از خدمات مانند استهلاک آرتروسکوپی”(پ۱۲)
” بالا بودن درصد فرانشیز در مراکز ۴۵ درصد با تعرفه خصوصی مصوب دولت”(پ۱۲)
“در مراکز بستری توسط پزشکان دریافت وجوه زیرمیزی که متاسفانه فراگیر گردیده و همینطور لوازم مصرفی یکبار مصرف مانند گان ،شان و… که در تعهد بیمه نیست و با قیمت های مختلف از بیماران دریافت می گردد.”(پ۲۱)
سازه های موثر بر افزایش میزان پرداخت از جیب بخش دندانپزشکی
در بخش دندانپزشکی از منظر پاسخ دهندگان علت افزایش پرداخت از جیب به علل بالا رفتن قیمت مواد دندانی ،عدم وجود سیستم کنترل کیفی ،محدودیت دسترسی به مراکز دولتی ،ضعف سیستم آموزش بهداشت دهان و دندان و ورود خدمات پرهزینه جدید بازگشت می نماید.
“افزایش قیمت زیاد در قسمت مواد مصرفی و تجهییزات”(پ۱۱)
“مرغوب نبودن کیفیت مواد دندانپزشکی و گرفتن مابه التفاوت از بیمار برای خدمات دندانپزشکی با توجه به بالا رفتن نرخ ارز”(پ۱۲)
“عدم وجود کنترل کیفی و استاندارد در این بخش از درمان جامعه “(پ۱۱)
“در بخش دندانپزشکی که از هزینه های بالایی برخوردار و سهم بیمه شده نیز بالا بوده و بعضا نیز موارد مصرفی فاقد کیفیت و همینطور کارفنی پزشکان در انجام این مهم موثر می باشد.”(پ۲۱)
“تعطیلی این بخش از درمان در برخی مراکز دولتی و دانشگاهی”(پ۱۱)
“پایین بودن سطح بهداشت دهان و دندان در کشور و بالا بودن آمار ترمیم ها خصوصا در سن پایین”(پ۱۱)
“نبود سیستم آموزش بهداشت در سیاست های سازمان بویژه در بخش های دندانپزشکی”(پ۱۵)
“پیدایش خدمات جدیدی مانند ایمپلنت”(پ۱۱)
“وجود خدمات هزینه بری مانند ارتدونسی”(پ۱۱)
سوال ۳ : سازه های موثر بر کاهش میزان پرداخت از جیب بیمه شدگان به طور کلی چیستند ؟
در پاسخ به این سوال در ۲۶ استان مورد بررسی مدیران بیمه عوامل کاهنده پرداخت از جیب در حیطه مقولات مطرح شده در جدول۲ را بیان نمودند.
جدول ۲ : سازه بندی کدهای مستخرج از سوال ۳و۴
سوال تحقیق سازه ها
سازه های موثر بر کاهش میزان
پرداخت از جیب بیمه شدگان چیست؟
توسعه منابع بیمه و پوشش مورد تعهد
توسعه رویکرد سلامت محوری در سازمان های بیمه گر
تقویت نظارت بر مراکز درمانی و بیمه شدگان
توسعه کمی و کیفی مراکز درمانی دولتی
توسعه سیستم های اطلاع رسانی و مشاوره
توسعه منابع بیمه و پوشش مورد تعهد
۶۵ درصد از مدیران معتقد بودند که توسعه منابع و پوشش بیمه موجب کاهش پرداخت از جیب بیماران می گردد. اصلاح و افزایش سرانه و حق بیمه ،واقعی کردن تعرفه ها مبتنی بر قیمت تمام شده ،کاهش تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی، بازنگری در ارزش نسبی خدمات،

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *